شنبه ٠٧ خرداد ١٤٠١ - 
1 2 3
 
آخرین عناوین :
خدا را بخوانيد و به اجابت دعاي خود يقين داشته باشيد و بدانيد كه خداوند دعارا از قلب غافل بي خبر نمي پذيرد.(حضرت محمد (ص))
منو اصلی
 
 

فصل هفدهم

 

اصول آنتی بیوتییک درمانی

Principles of Antibiotic Therapy

Download Fulltext in PDF

 

رئوس مطالب

·    مقدمه

·    عوارض و خطرات تجویز آنتی­بیوتیک

·    موارد تجویز آنتی بیوتیک

درمان

پروفیلاکسی زخم

اندوکاردیت عفونی

مفاصل مصنوعی

·    پروفیلاکسی به روش  انفجاری(Blast)

·    انواع زخم جراحی

·    تأکید مهم

 

 

مقدمه

یکی از مهم­ترین انواع آنتی­بیوتیک، پنی­سیلین است. کشف پنی­سیلین در سال  1929 توسط الکساندر فلمینگ(Alexander Fleming)به عنوان اولین داروی معجزه­گر، جان بیماران فراوانی را نجات داده و کمک بزرگی به علم پزشکی کرده است.  یکی از شایع ترین موارد مصرف آنتی بیوتیک ها، عفونت های دندانی می باشد که طیف وسیعی را از یک عفونت موضعی خفیف تا درگیری فضاهای نیامی را  شامل می شود. بنابراین، تجویز آنتی­بیوتیک مناسب در مقابل این­گونه عفونت­ها طبق چهارچوب مشخص، امری ضروری است. از سوی دیگر، تجویز نادرست آنتی­بیوتیک، عوارض شناخته­شده­ای به دنبال دارد. متأسفانه، تجویز بی­رویۀ آنتی­بیوتیک به عنوان کنترل و پیشگیری از عفونت زخم در کشور رو به افزایش است . در این فصل، مطالبی در راستای موارد تجویز آنتی­بیوتیک بیان شده است تا شاید از تجویز بی­رویه­ی آن خودداری شود

عوارض تجویز آنتی بیوتیک­ها

آلرژی یکی از شایع­ترین عوارض تجویز آنتی­بیوتیک­ها بروز آلرژی است که از یک تظاهر سادۀ پوستی تا شوک آنافیلاکسی(تیپ 1) متغیر است. یکی از مهم­ترین انواع آن، آلرژی به پنی­سیلین است که شیوعی برابر 3 تا 5 درصد دارد و در موارد خاصی می­تواند تا ۱۰ درصد نیز افزایش یابد. شوک آنافیلاکسی در 2./.  درصد بیماران حساس به پنی­سیلین می­تواند رخ دهد و در 10 درصد آن­ها می­تواند به مرگ منتهی شود. در این بیماران، مصرف سفالوسپورین­ها به علت احتمال بروز واکنش شدید آلرژی باید با احتیاط صورت گیرد.

علائم گوارشی علائم گوارشی از عوارض شایع تجویز آنتی­بیوتیک­ها می باشد که از آن جمله می توان به موارد زیر اشاره نمود:

·         تهوع و استفراغ

·     اسهال (20 درصد موارد) که حدود ۱۰ درصد موارد به علت برهم خوردن تعادل فلور باکتریال روده و ۱۰ درصد دیگر به علت رشد کلستریدیوم دفیسیل(Clostridium defficile) رخ می دهد: این مکمل باعث ایجاد کولیت با غشای کاذب PMC1 با نام دیگر کولیت مرتبط با آنتی­بیوتیک AAC2 میشود.

·     اثر دیسولفیرام (Disulfiram effect) که درنتیجۀ مصرف توأم مترونیدازول و الکل  همراه با علائم کرامپ شدید شکمی و استفراغ رخ می دهد. در صورت بروز هر گونه علائم گوارشی، باید به بیمار یادآوری نمود که  پس از قطع مصرف دارو، به پزشک معالج خود اطلاع دهد.

عفونت اضافی(super infection) مهم­ترین نمونۀ عفونت اضافی شامل برفک دهانی (کاندیدیازیس دهانی) و کولیت با غشای کاذب در روده می باشد. کاندیدیازیس دهانی معمولاً به دنبال تجویز طولانی مدت آنتی­بیوتیک (درمان استئومیلیت و اکتینومیکوز) و مصرف داروهای تضعیف­کنندۀ دستگاه ایمنی(شیمی­درمانی، کورتون­درمانی) رخ می­دهد. در صورت عدم وجود این موارد، باید احتمال نقص ایمنی اکتسابی (AIDS) را مد نظر داشت)مشروح در فصل 4).

ایجاد مقاومت دارویی(resistance) تجویز بی­رویۀ آنتی­بیوتیک به ­تدریج سبب کاهش یا از بین رفتن تأثیر آن و در نهایت ساخت انواع جدید آنتی­بیوتیک می­شود.

تداخل دارویی(drug interaction) از موارد شایع تداخل دارویی می­توان به موارد زیر اشاره نمود:

·       کاهش اثر تتراسیکلین در صورت مصرف هم­زمان با داروهای ضد اسید معده(antiacid).

·       کاهش اثر آنتی­بیوتیک نوع باکتریوسید یا باکتریواستاتیک در اثر مصرف هم­زمان.

·       اثر دیسولفیرام در نتیجۀ مصرف هم­زمان مترونیدازول و الکل.

·       اختلال عملکرد قرص­های ضدبارداری (کاهش سطح استروژن خون) در صورت مصرف هم­زمان با آنتی­بیوتیک

اثرات سمی اثرات سمی که بیشتر در دستگاه گردش خون، دستگاه عصبی، گوارش(کبد)، شنوایی(گوش) و کلیه­ ها بروز می­کند، عبارتند از:

·    اثرات سمی آمینوگلیکوزیدها (استرپتومایسین، کانامایسین، جنتامایسین و توبرامایسین) بر کلیه­ها و زوج هشتم عصب مغزی (شنوایی)

·       اثرات سمی کلرامفنیکل بر مغز استخوان (تضعیف شدید مغز استخوان، کم خونی اپلاستیک)

هزینه تجویز بی­رویه، سبب تحمیل هزینه­ به فرد و جامعه می­شود.

موارد تجویز آنتی بیوتیک

موارد تجویز آنتی­بیوتیک را می­توان به دو دستۀ کلی تقسیم نمود:

1.   درمان

2.   پیشگیری(پروفیلاکسی) که عمدۀ موارد  تجویز بی­ مورد را شامل می­شود.

درمان:

1.  سلولیت و آبسۀ حاد دنتوآلوئولر در هنگام بروز سلولیت و آبسۀ حاد دنتوآلوئولر، اولین انتخاب، تجویز آنتی­بیوتیک از خانوادۀ پنی­سیلین است. البته، انجام اقداماتی در کنار آن، مانند حذف عامل ایجادکننده، برش مخاط یا پوست جهت خروج عفونت (incision & drainage) و سایر درمان­های حمایتی نیز ضرورت دارد.

2.  پری­کورونیت  در نوع مزمن پری کورونیت، درمان شامل رعایت بیشتر بهداشت دهان و در صورت لزوم خارج کردن دندان است. اما در نوع حاد و در صورت وجود علائمی مانند تب، لنفادنوپاتی و تریسموس، درمان شامل مصرف دهان­شویه، تجویز آنتی­بیوتیکی  از خانواده پنی­سیلین، و  خارج کردن دندان عامل می باشد.

3.استئومیلیتبه دو صورت حاد و مزمن بروز می­کند. در نوع حاد، تجویز آنتی­بیوتیک نقش مهمی دارد، در حالی که در نوع مزمن که همراه با سکستر است، درمان شامل تجویز آنتی­بیوتیک، مداخلۀ جراحی و دبریدمان می باشد. در این حالت، گزینۀ انتخابی معمولاً شامل خانوادۀ پنی­سیلین است، مگر آنکه نتیجۀ کشت و آنتی­بیوگرام، مورد دیگری را مطرح سازد.

4. شکستگی­های مرکب (compound) شامل شکستگی­هایی است که با محیط دهان، پوست، مجرای فوقانی تنفسی(بینی و سینوس)، مجرای گوش و شکستگی­های کف جمجمه ارتباط دارند. شکستگی­های ناحیۀ دندانی به دلیل وجود ارتباط غشای پریودونتال با محیط دهان، جزء شکستگی مرکب محسوب می­شوند. زخم شکستگی­های مرکب از نوع آلوده(contaminated) یا کلاس  IIIاست و عدم تجویز آنتی­بیوتیک احتمال بروز عفونت و اختلال در ترمیم را تا 50 درصد افزایش می­دهد. درمان آنتی­بیوتیک 10 تا 14 روز پس از فیکساسیون صورت می­گیرد. آنتی­بیوتیک انتخابی در این شرایط، از خانوادۀ پنی­سیلین است. در موارد شکستگی مرتبط با پوست، مجرای فوقانی تنفس به ترتیب  سفالوسپورین­ها، در موارد شکستگی مرتبط با مجرای فوقانی تنفس، آموکسی­سیلین و در ارتباط شکستگی با مننژ (داخل جمجمه)، آنتی­بیوتیک بسته به نظر جراح مغز و اعصاب انتخاب می­شود.

5.زخم­های بافت نرماگر زخمِ بافتِ نرم، تازه باشد و دبریدمان کامل صورت گیرد، تجویز آنتی­بیوتیک ضرورت ندارد. این مسئله حتی در زخم لب و گونه نیز صادق استکه از پوست تا مخاط (through and through) را شامل می­شود. اما تجویز آنتی­بیوتیک در شرایطی مانند گذشت بیش از 6 ساعت،  بستن اولیه (primary closure) زخم، و یا زخم­هایی به علت گاز گرفتگی انسان یا حیوان  ضرورت دارد. در ناحیۀ فک و صورت، در درجه اول بستن اولیۀ زخم مورد نظر است، در صورت عفونی بودن زخم به­ویژه در نواحی دیگر بدن، زخم معمولاً به صورت ثانویه بسته (secondary closure) می گردد.

6.عفونت­های غدد بزاقیاز عفونت های غدد بزاقی می توان به عفونت حاد غدد بزاقی زیر فکی و پاروتید اشاره نمود. منشأ اصلی بروز عفونت رتروگرید، جریان نداشتن طبیعی بزاق و درنتیجه، نفوذ میکروارگانیسم­های دهان در جهت خلاف جریان بزاق (retrograde infection) و در مورد عفونت غدد بزاقی تحت فکی، انسداد ناشی از سنگ است. در این موارد، تجویز آنتی­بیوتیک مقاوم به پنی­سیلیناز  قسمتی از درمان محسوب می­شود.

7.عفونت پس از جراحی ایجاد عفونت پس از جراحی دهان(جراحی دنتوآلوئولر از جمله دندان عقل) شیوعی برابر با 1 تا 5 درصد دارد و شایع­ترین زمان بروز احتمالیآن 4 تا 14 روز پس از جراحی است. در صورت بروز، تجویز آنتی­بیوتیک، قسمتی از درمان بوده و انجام اقداماتی مانند درناژ نیز ممکن ضرورت پیدا کند. تجویز پروفیلاکتیک آنتی­بیوتیک تأثیری بر کاهش عفونت ندارد و در واقع، رایج­ترین مورد تجویز بی­رویۀ آنتی­بیوتیک محسوب می­شود.

oپروفیلاکسی

تجویز آنتی­بیوتیک جهت پروفیلاکسی شامل دو قسمت می­شود:

1.        پروفیلاکسی عفونت زخم پس از جراحی برای درک بیشتر، زخم­ها در چهار گروه توضیح داده می­شوند:

·   کلاس I(زخم تمیز clean)زخم تمیز شامل زخمی غیرتروماتیک و فاقد راه ارتباطی با مجرای تنفسی، گوارشی و ادراری-تناسلی می باشد که از آن جمله می توان به برش روی پوست پس از تمیز کردن کامل آن اشاره نمود. احتمال بروز عفونت در این نوع زخم شیوعی در حدود 1 تا 5 درصد دارد و تجویز پروفیلاکتیک آنتی­بیوتیک مگر در موارد ضعف دستگاه ایمنی به صورت عمومی یا موضعی(کاهش واسکولاریتی، قرار دادن جسم خارجی یا پیوند) ضرورت ندارد.

·   کلاس II(clean contaminated)این نوع زخم طیف وسیعی از جراحی­های دهان مانند خارج کردن دندان (رویش یافته، نیمه نهفته و نهفته)، استئوتومی داخل دهانی، جراحی­های دنتوآلوئولر و بافت نرم را شامل می­شود. در این شرایط، زمان جراحی بسیار مهم است. برای نمونه، زمان جراحی یک دندان کمتر از زمان استئوتومی است و شیوعی برابر بین 1 تا 5 درصد دارد. جراحی دندان عقل نهفتۀ بالا و پایین در یک فرد سالم(موضعی و عمومی) نیازی به پروفیلاکسی آنتی­­بیوتیک نیست و تجویز آن کاملاً بی­مورد، بی­اثر و غیرعلمی است. اما اگر دفاع موضعی یا عمومی فرد مختل شده باشد، پروفیلاکسی نوع انفجاری یاBlast   توصیه می­شود. از موارد تضعیف دفاع موضعی  می توان به قرار دادن جسم خارجی در محل(سیم، پلیت و ایمپلنت)، کاهش واسکولاریتی محل(متعاقب پرتو درمانی) و نیز مصرف طولانی بیس­فسفونات (درمان متاستاز استخوانی تومور و استئوپوروز به­ویژه در خانم­ها در دوران یائسگی) اشاره نمود.

کلاس III( آلوده یا contaminated) زخم آلوده شامل شکستگی مرکب و به عبارتی شکستگی­هایی مرتبط با داخل محیط دهان، پوست، مجرای فوقانی تنفسی، مجرای گوش و کف جمجمه می باشد. با توجه به احتمال بالای بروز عفونت، تجویز آنتی­بیوتیک 1 تا 2 هفته پس از فیکساسیون ضروری است.

·   کلاس IV(عفونی یا dirty) در موارد زخم عفونی، تجویز آنتی­بیوتیک به استثنای آبسه­های لوکالیزۀ سطحی ضروری است. درمان آبسۀ لوکالیزۀ سطحی شامل حذف عامل عفونت و انجام درناژ است.

2.  پروفیلاکسی انفجاری (Blast) موارد تجویز پروفیلاکسی  Blastدر جراحی دهان و فک و صورت به این شرح است:

·    ضعف عمومی یا موضعی دستگاه ایمنی  در این موارد، حتی بیرون آوردن سادۀ یک دندانِ رویش یافته نیز باید با تجویز پروفیلاکتیک آنتی­بیوتیک همراه باشد زیرا احتمال عفونت زخم جراحی در این حالات به بیش از 10 درصد می­رسد.

·    باز ماندن طولانی مدت زخم و  یا قرار دادن جسم خارجی  در موارد جراحی طولانی­ مدت و باز ماندن زخم بیش از سه ساعت و یا قرار دادن جسم خارجی مانند ایمپلنت، سیم، فلز، مواد آلوپلاستیک و پیوند استخوان، تجویز آنتی­بیوتیک پروفیلاکتیک ضروری است، زیرا احتمال عفونت زخم شیوعی بالاتر از 10 درصد دارد.

اساس روش Blastبه این صورت است که در زمان جراحی، آنتی­بیوتیک با غلظت بالا در محل جراحی وجود داشته و تا حدود چهار ساعت پس از جراحی نیز حفظ شود. معمولاً تجویز وریدی با فواصل نیمه عمر × 2 صورت می­گیرد، در حالی که این فواصل جهت درمان، بر مبنای نیمه عمر × 4 یا 5 تعیین می­شود. به عنوان نمونه، تزریق وریدی یک میلیون واحد پنی­سیلین Gبه این ترتیب انجام می­شود:

1.  30 دقیقه قبل از جراحی

2.  تزریق مکرر حین جراحی به فواصل 60 تا 90 دقیقه

3.  آخرین تزریق وریدی در پایان جراحی

 اگرچه اساس روش Blastتزریق وریدی است. ولی امروزه تمایل به روش خوراکی برای اعمال سرپایی(جراحی ایمپلنت) وجود دارد که عبارت است از تجویز تک دوز 2 گرم آموکسی­ سیلین خوراکی یک ساعت قبل از جراحی.

3.  پروفیلاکسی عفونت متاستاتیک (دوردست) رخداد باکتریمی به دنبال درمان­های جراحی یا دندان پزشکی معمولاً طی مدتی کوتاه(بین 6 تا 30 دقیقه و در مواردی تا یک ساعت) توسط دستگاه رتیکولواندوتلیال از بین می­رود. در همین مدت کوتاه نیز باکتریمی می­تواند در نواحی دوردست ویژه­ای مانند اندوکارد قلب آسیب­دیده، وجود پیوند عروقی، دریچۀ مصنوعی قلب و مفاصل مصنوعی سبب ایجاد عوارضی مانند اندوکاردیت عفونی(IE) و سایر انواع عفونت متاستاتیک شود. آخرین موارد نیاز به رژیم پروفیلاکسی برای اندوکاردیت عفونی در سال 2007 ارائه شد (جدول1-17) که موارد تجویز به 4 مورد کاهش یافته است، به این شرح:

1.     بیماران دارای دریچۀ قلبی مصنوعی(PHV)

2.     بیماران با سابقۀ اندوکاردیت عفونی

3.   بیماری قلبی مادرزادی همراه با سیانوز مانند تترالوژی فالوت. در صورت قرار دادن پروتز، تا 6 ماه بعد از جراحی(زمان لازم برای انجام اندوتلیزاسیون) به پروفیلاکسی با آنتی­بیوتیک نیاز است. اگر اطراف پروتز نقص داشته باشد، اندوتلیزاسیون اصولاً انجام نمی­شود و پروفیلاکسی با آنتی­بیوتیک الزامی است.

4.     بیماران پیوند قلب که دچار عملکرد ناقص دریچۀ قلبی هستند.

رژیم آنتی­بیوتیک پروفیلاکسی موارد فوق در جدول 2-17آورده شده است. توجه شود که رژیم استاندارد به صورت تک­دوز و یک ساعت قبل از درمان تجویز می­شود و بجز در موارد خاص(مشاوره با متخصص قلب و عروق) نیازی به تکرار ندارد. دلیل اصلی کاهش موارد تجویز پروفیلاکسی برای اندوکاردیت، این نکتۀ مهم بوده است که زمان کلی ایجاد باکتریمی در نتیجۀ فعالیت­های روزمره زندگی مانند غذا خوردن و مسواک زدن در مقایسه با زمان کوتاه مرتبط با درمان­های دندانپزشکی احتمال بروز اندوکاردیت عفونی را افزایش می­دهد. موارد پروفیلاکسی برای پروتز کامل مفصلی TJR3 در جدول 3- 17خلاصه شده است.

 

جدول 1-17 موارد نیاز پروفیلاکسی آنتی بیوتیک برای اندوکاردیت عفونی

1-دریچه مصنوعی قلب

2-سابقه قبلی آندوکاردیت عفونی

3-بیماری های مادرزادی قلب همراه سیانوز (مانند تترالوژی فالوت) شامل:

·      بیماری های سیانوتیک مادرزادی قلب ترمیم نشده شامل شنت و مجرای درمانی تسکینی

·      ترمیم نواقص مادرزادی قلب با مواد پروتزی برای شش ماه (زمان لازم برای اندوتلیزاسیون)

·      نقایص مادرزادی قلب ترمیم شده ناقص که نقص باقی مانده مانع آندوتلیزاسیون می گردد.

4-گیرنده پیوند قلب همراه نقص دریچه ای (والوپاتی)

 

 

جدول  2-17  رژیم استاندارد پروفیلاکسی  آندوکاردیت عفونی

زمان مصرف قبل از درمان

روش مصرف

دوز

نوع دارو

وضعیت

اطفال

بالغین

اطفال

بالغین

اطفال

بالغین

۳۰ تا ۶۰ دقیقه

۳۰ تا ۶۰ دقیقه

خوراکی

خوراکی

۵۰میلی گرم/کیلوگرم

2 گرم

آموکسی سیلین

پروفیلاکسی عمومی استاندارد (دهانی)

۶۰ دقیقه

۶۰ دقیقه

داخل وریدی یا عضلانی

داخل وریدی یا عضلانی

۵۰میلی گرم/کیلوگرم

2 گرم

آمپی سی سیلین

در بیمارانی که نمی توانند داروی (خوراکی) مصرف کنند

۶۰ دقیقه

۶۰ دقیقه

داخل وریدی یا عضلانی

داخل وریدی یا عضلانی

۵۰میلی گرم/کیلوگرم

1 گرم

cefazolineیا ceftriaxone

۶۰ دقیقه

۶۰ دقیقه

خوراکی

خوراکی

۵۰میلی گرم/کیلوگرم

2گرم

سفالکسین**

 یا

 کلیندامایسین

در بیمارانی که به پنی سیلین آلرژی دارند (داروی خوراکی)

 

۶۰ دقیقه

۶۰ دقیقه

خوراکی

خوراکی

15میلی گرم/کیلوگرم

500 میلی گرم

آزیترومایسین یا

کلاریترومایسین

۳۰ دقیقه

۳۰ دقیقه

داخل وریدی یا عضلانی

داخل وریدی یا عضلانی

۵۰میلی گرم/کیلوگرم

1 گرم

cefazolineیا ceftriaxone

در بیمارانی که به پنی سیلین آلرژی دارند و نمی توانند داروی خوراکی مصرف کنند

 

۳۰ دقیقه

۳۰ دقیقه

داخل وریدی یا عضلانی

داخل وریدی یا عضلانی

20میلی گرم/کیلوگرم

600 میلی گرم

کلیندامایسین

*دوز مجموع تجویز شده برای اطفال نباید از حداکثر دوز مجاز بالغین بیشتر شود.

**نباید برای بیمارانی که واکنش ازدیاد حساسیت از نوع سریع نسبت بهپنی سیلین دارند، دارویی از دسته سفالوسپورین را تجویز نمود (نمونه بروز کهیر، آژیوادم یا آنافیلاکسی). در این موارد احتمال حساسیت متقابل یا cross sensivityوجود دارد.

 

 

جدول ۳- ۱۷. موارد نیاز به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک در پروتزهای کامل مفصلی جایگزین شده (TJR)

 

Immunosuppression  تضعیف سیستم ایمنی

Rheumatoid Arthritis ( RA) تداوم آرتریت روماتوئید

Systemic Lupus Erythmatosus  ( SLE )لوپوس اریتماتوز سیستمیک

Insulin- dependent diabetesدیابت وابسته به انسولین

Previous Prosthetic Joint Infectionسابقه عفونت پروتز مفضلی قبلی

Prosthetic Joint within 2Yearsپروتز مفضلی قرار داده شده در ۲ سال اخیر

 

تأکید مهم

تجویز نادرست و بی­رویۀ آنتی­بیوتیک در جراحی دهان و درمان­های دندانپزشکی امری شایع است. این روش نه تنها احتمال بروز عفونت را کاهش نمی­دهد، بلکه کاملاً غلط، غیرعلمی و مضر است. اغلب زخم­های ایجاد شده در جراحی­های دنتوآلوئولر از نوع کلاس IIهستند که احتمال عفونت در آن­ها به صورت متوسط حدود 2 تا 4 درصد است و تجویز پروفیلاکسی آنتی­بیوتیک تأثیری بر کاهش این احتمال ندارد. در صورت اختلال دفاع عمومی بدن به دلیل بیماری یا مصرف دارو(بیسفوسفونات، شیمی­درمانی و کورتون­درمانی) و یا کاهش دفاع موضعی(کاهش واسکولاریتی، قرار دادن جسم خارجی مانند فلز، سیم، پلیت، ایمپلنت و گرفت)، احتمال بروز عفونت ممکن است به بیش از 10 درصد برسد. در این صورت، تجویز پروفیلاکسی آنتی­بیوتیک­(ترجیحاً به شکل Blast) توصیه می شود. سرانجام تأکید می­شود که، احتمال بروز عفونت در جراحی دندان عقل نهفته و سایر جراحی­های دنتوآلوئولر در یک فرد سالم حدود 2 تا 4 درصد است و تجویز پروفیلاکسی آنتی­بیوتیک تأثیری بر کاهش این میزان ندارد و شاید تمایل به رعایت نکردن اصول جراحی را افزایش دهد. به عنوان نکتۀ پایانی، این جملۀ  را از استاد خود دکتر پیترسون ذکر می­کنم:

 

«بزرگ­ترین اشکال مصرف بی­رویۀ آنتی­بیوتیک­ها این است که متوجه نمی­شویم اگر تجویز نمی­کردیم، هم هیچ اتفاقی نمی­افتاد.»

 


 

[1]. PMC:Pseudo Membranous Colitis

[2]. AAC:Antibiotic Associated Colitis

[3]. TJR: Total Joint Replacement

 

دسترسی سریعپیوندهای مهمپیشگیری از کووید19

چه جمعه ها که يک به يک غروب شد نيامدي...
چه بغض ها که در گلو رسوب شد نيامدي
تمام طول هفته را در انتظار جمعه ام...
دوباره صبح، ظهر، غروب شد نيامدي
اللهم عجل لوليک الفرج

پیوندها

 

کد انتخاب شده وجود ندارد
دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی
شهید بهشــتی
آدرس : تهران - بزرگراه شهید چمران خیابان یــمن - خیابان شهید اعــرابی جنب بیمارستان آیت الله طالقانی

تلفن : 23871 - 021
پست الکترونیک : info@sbmu.ac.ir
 
 
© تمامی حقوق این سایت متعلق به دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی شهید بهشتی می باشد.